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泌尿外科

前列腺癌,腎癌指南爭議解讀

作者:陳敏豐、黃吉煒 來源:腫瘤瞭望 日期:2019-03-25
導讀

         本次會議內容就是關于前列腺癌和腎癌治療領域目前存在爭議的領域,1對于磁共振影像陰性的前列腺癌疑似患者是否需要進行穿刺;2對于M1期接受靶向治療患者,是否應該進行減瘤手術;3前列腺癌的局部治療或者機器人手術治療對于患者性功能保護比較。

關鍵字:  EAU |  | 前列腺癌 |  |  | 腎癌 |  |  | 解讀 |  |  | 爭議 

        3月16日,是巴塞羅那第34屆EAU大會正式會議第二天,內容精彩紛呈,本場報道為今日下午關于指南當中關于前列腺癌腎癌治療中存在爭議,也是我們泌尿科醫生非常關心的問題。EAU的指南制定都是盡可能通過循證醫學證據最高的系統回顧或者是隨機對照研究進行meta分析來作為依據的。但是在某些循證證據不充分的領域,就會產生爭議。本次會議內容就是關于前列腺癌和腎癌治療領域目前存在爭議的領域,1對于磁共振影像陰性的前列腺癌疑似患者是否需要進行穿刺;2對于M1期接受靶向治療患者,是否應該進行減瘤手術;3前列腺癌的局部治療或者機器人手術治療對于患者性功能保護比較。

       第一部分的議題:磁共振影像陰性的前列腺癌疑似患者是否需要進行穿刺

        在2018年EAU指南中,MRI是前列腺穿刺活檢前的可選擇檢查項目之一,是第二次穿刺活檢前必行的檢查項目。多項大型的RCT,如PROMISE、Porpiglia、PRECISION、MRI first和4M trial都在研究是否在活檢前行mpMRI檢查。這樣是否會漏診病變,可重復性如何,目前仍存在爭議。

 

        來自英國倫敦的Moore教授認為:MRI檢查陰性的可疑前列腺癌患者不需要行穿刺活檢。幾個大型臨床試驗PROMIS、Porpiglia、MRI first和4M的數據,得出結論:對MRI檢查陰性的患者進行活檢,出現活檢相關副作用較常見。四分之一的人可以檢出低危前列腺癌;檢測GGG2比例為0-8%。在MRI檢查陰性且未接受TRUS活檢的患者,5年檢查出csPCa的概率非常低,為5%。從而可得出結論:當MRI檢查結果為陰性時,不需要進一步活檢。

 

 

        來自美國紐約的Carlsson教授反駁了以上觀點,她認為:臨床上得到的MRI陰性的影像學診斷并不一定可靠。即使是高年資的放射影像學的專家,對同一前列腺mpMRI的解讀也會存在一定的偏差。對PI-RADS3/5和4/5的診斷存在相當大的假陽性率。

        對于有臨床意義的前列腺癌,mpMRI的NPV約為88%,在PROMIS研究中,NPV為76%。mpMRI+TB能夠提高csPCa的檢出率,減少過度診斷,但是不能因此摒棄系統穿刺。如果不對MRI陰性的患者進行系統性穿刺,將會漏診9-20%的csPCa。

        成功的穿刺前mpMRI需要具備多個條件:高質量的MRI學習,放射影像醫生的大量訓練,高質量的MRI-TB。然后Carlsson提出將來可能的穿刺實施路徑:根據生物標記物、臨床參數等將患者分為高危和低位組,高危組直接性MRI-TB;低危組mpMRI檢查陽性者進行穿刺,陰性者可能避免穿刺。Carlsson教授最后結論:穿刺前mpMRI方案的應用,還需要有更多證據來支持,一致的高NPV研究來支持;如果mpMRI檢查陰性而不進行系統性穿刺,可能會漏診高達20%的cs。

 

 

        

         來自法國里昂的PCaLyon 教授進行了分析:NPV MRI取決于疾病的先決風險,當患者屬于高風險csPCa時,并不需要相信MRI陰性結果。系統性穿刺的附加值取決于多方面:臨床具體情況(在沒有接受過穿刺的患者中更高);磁共振結果(在前列腺MR檢查陽性部分更高);csPCa的定義。將來因對患者進行風險分級,對MRI陰性的高危患者進行系統性穿刺,對低危患者不需性穿刺。根據2018NHS England guidelines, PSA密度也是重要的參考指標,以下情況不需要進行穿刺活檢:PIRADS1/2且PSAd<0.15,PIRADS3且PSAd<0.12。將來還會有更復雜的計算方法。

 

 

        來自法國圣艾蒂安的Motte教授最后總結。2019年EAU指南進行了相關更新:在未接受過穿刺的患者中,當mpMRI結果陽性(PI-RADS3≥3)時,聯合靶向穿刺和系統穿刺;當mpMRI結果陰性(PI-RADS3≤2),臨床考慮前列腺癌可能性低的患者,應與患者溝通,共同決定不進行系統穿刺。在接受過穿刺且結果為陰性患者中,當mpMRI結果陽性(PI-RADS3≥3),應只進行靶向穿刺;當mpMRI結果陰性(PI-RADS3≤2),臨床考慮前列腺癌更能性大的患者,應與患者溝通,共同決定進行系統性穿刺。

        因受mpMRI閱片結果的可重復性影響,“MR pathway”依然有其局限性。MRI-TBx沒有標準化,且術者之間的可重復性也未有評估。泌尿外科醫生應與放射影像學家共同分析mpMRI結果,充分考慮相關的風險因素。顯然,mpMRI可以更好的分層,更好的診斷,但是否可以得到更好的治療結果,有待進一步研究。

       第二部分議題:M1期接受靶向治療患者是否應該進行減瘤手術

        對于M1期腎腫瘤是否需要先進行手術減瘤治療還是先進行靶向治療再進行手術治療一直都存在爭議,尤其是最近一兩年,Carmena研究和surtime 研究結果更是讓這個問題成為泌尿外科醫生關注的熱點問題。今天下午第二個指南制定爭議內容也圍繞這個內容展開。

        來自德國的M.Staehler教授:首選闡述了進行減瘤手術的理由,1首先基于所有總的文獻數據而言,進行減瘤手術可以延長進行細胞因子治療及靶向治療的患者預期總生存,因為在2016年前的回顧性研究數據以及細胞因子時代的前瞻性研究都證實了這個觀點,盡管回顧性研究可能存在較大的選擇偏倚;2從這些M1期患者而言,大部分患者更愿意接受腎切除治療,例如在carmena研究中,進行的M1期患者手術意愿調查中,90%的患者接受了腎切除治療(包括未發生轉移時的腎癌根治手術及轉移后的減瘤手術),75%的M1患者愿意接受減瘤手術,而在接受靶向治療的患者中85%愿意接受減瘤手術,3,減瘤手術減少了原發大腫瘤引起的相關癥狀(血尿,疼痛,副瘤綜合征),減少了產生細胞因子的產生來源(惡液質的部分原因),減少了原發病灶再繼發轉移的風險。

 

 

        來自荷蘭的A.Bex教授作闡述到:不應進行減瘤手術的理由。其循證證據主要來自于兩個著名的前瞻性隨機對照研究。首先是于2018年刊登在新英格蘭雜志上的carmena研究,這項研究是多中心的,比較單用舒尼替尼與舒尼替尼聯合減瘤術兩者的治療效果。CARMENA研究計劃入組576例,實際入組450例。ITT人群的中位隨訪時間為50.9個月,總體生存率,單用舒尼替尼為18.4個月,腎切除+舒尼替尼為13.9月。中危人群的總體生存率,單用舒尼替尼為23.4個月 ,腎切除+舒尼替尼為19.0個月;高危人群的總體生存率,單用舒尼替尼為13.3個月,腎切除+舒尼替尼為10.2個月。另外一項研究Surtime研究也得出類似結果,延期進行減瘤手術的M1期患者比即刻進行減瘤手術的M1期患者總生存期更長。因此綜合以上兩個研究結果,Bex教授認為,對于MSKCC高危患者不推薦進行減瘤手術,而對于MSKCC中危患者則推薦先即刻進行系統靶向治療,后續是否接受減瘤手術有利于患者生存目前還不明確,需要研究進一步證實。

 

 

        來自瑞典的B. Ljungberg教授,最后對于兩位教授內容及場下互動內容進行了討論和總結:對于減瘤手術,2019版EAU指南推薦對于高危M1患者不推薦進行減瘤手術,而對于中危M1期患者,如果沒有原發腫瘤引起的明顯癥狀,建議先立即使用一線靶向治療,是否進行減瘤手術需要進行多學科討論進行決策。隨著免疫監察點藥物應用,我們需要對晚期腎腫瘤危險分層進行重新定義,同時進行新的臨床研究以明確減瘤手術在新的系統治療中的價值。

       第三部分議題:男性性功能保護——局部治療vs機器人手術治療前列腺癌:目前性功能恢復相關文獻的報道可能存在誤導,性功能的評估體系有待標準化

        隨著經濟的發展以及對生活質量要求的提高,對于早期前列腺癌的治療,除了追求腫瘤控制和保留遠期尿控功能外,越來越多的患者重視術后性功能的恢復。各種治療手段和技術的改進,有助于患者術后性功能的恢復,比如保留性神經的各種手術技巧,特別是機器人的手術操作更加精細可以更好的保護NVB。除了手術的改進外,還有諸如HIFU、冷凍治療等局部治療對性功能的保護都有很好的效果。但這些治療方法孰優孰劣,眾說紛紜。

 

        來自英國倫敦的S.S.Minhas醫生認為:勃起功能障礙在標準治療中(根治性手術,外照射等)發生率都很高,更重要的是不同研究報告差異較大,這主要是由于對于性功能障礙的評判標準和數據收集的不準確造成的。大部分研究是通過量表、問卷等方式進行,很多情況下統計出的差異并不是手術治療方式本身的差異,而且報道認為諸如IIEF等評分并不能代表真正的性交能力,而且出現不同量表對于情況相同的病人評判相反。此外,這種數據收集隨訪方式對性功能的評判相比于尿控的評判影響更大,更不準確。此前的研究更多將勃起功能定義為SHIM評分大于17分,無論是否使用PDE5抑制劑。目前對于勃起功能的定義更是差異相當的大。因此很多報道認為HIFU等局部治療在瘤控方面和機器人前列腺癌根治術沒有差別,但有著更好的結果。顯然局部治療性功能根號好的結論是有統計偏移的,循證醫學證據不高,因此很多比較的結果是不可信的,是需要進行標準化的。

 

        來自意大利梅西納的V.Ficarra醫生認為:局部治療(主要是HIFU和冷凍治療)性功能保留的報道結果不是誤導性的,局部治療是很有前景的,但需要進一步研究進行驗證。

        目前前列腺癌的治療三大目標(Trifecta),首先考慮的是瘤控、其次是尿控,再才是性功能。當然相比于機器人前列腺癌根治術,局部HIFU等局部治療研究很多是回顧性、短隨訪,小樣本的。但是有一點需要指出的,從瘤控的角度來看瘤控,HIFU較RARP相比差一些。

        文獻顯示:局部HIFU術后中位PSA為2.25ng/ml,而機器人前列腺癌根治術可以達到0.01ng/ml,并且有31%的HIFU病人局部HIFU治療后重復活檢陽性。但就性功能的保護情況來看,局部治療,包括HIFU、冷凍治療、激光組織間照射治療、不可逆電穿透技術等,術后81.5-100%的患者保留了性功能,有助于提高泌尿生殖功能。這些性功能評估的數據不是誤導性的,只是數據質量要提高,現有的數據不是標準化的。性功能相關的預后數據或者其他的預后數據要進行標準化,同時需要避免一些混雜因素的影響(病人相關的、治療相關的、手術者本身相關的)。

 

 

        來自意大利米蘭的F.Montorsi博士認為,對于局部治療和機器人前列腺癌根治術性功能的比較,是需要從以下幾方面進行標準化,1、問卷的選取和對性功能定義。2、隨訪方式。3、病人選擇。4、無論是局限治療還是機器人根治術,其治療方式及消融或切除范圍均會對性功能保留都是有很大的差異,我們需要在以后發文章時特別注明,以便之后進行比較時更為準確。所以在統一的標準制定之前進行比較,就好比在問蘋果和橘子哪個更好吃,沒有標準答案。

 

        最后,來自意大利米蘭的A.Salonia教授總結道:雖然關于局部治療和機器人前列腺癌根治術性功能的比較可見諸多文獻,但都缺乏高級別的循證醫學證據,評判標準不一。所以在統一的標準制定之前進行比較,就好比在問蘋果和橘子哪個更好吃,沒有標準答案。以期在指南中明確前列腺癌治療后性功能評價的標準。

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