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普通外科

一招教你搞定鼻腸管內鏡下放置困難病例

作者:佚名 來源:MedSci梅斯 日期:2019-02-09
導讀

         鼻空腸營養管(簡稱鼻腸管)是目前建立腸內營養通道的重要手段,而胃鏡引導下置管具備直視、快速、高成功率、床頭可進行等特點,目前已成為主流且成熟的置入方法。然而仍有部分患者因手術后改道、炎癥、腫瘤等因素造成輸出道狹窄、扭曲、畸形,從而導致鼻腸管置入困難、置入后移位率較高等問題,常規方法置入失敗率較高,甚至不可能完成。 我中心應用自創的圈套器外固定聯合導絲引導法對此類困難病例有著較高成功率,現以實例向

關鍵字:  鼻腸管內鏡 

        鼻空腸營養管(簡稱鼻腸管)是目前建立腸內營養通道的重要手段,而胃鏡引導下置管具備直視、快速、高成功率、床頭可進行等特點,目前已成為主流且成熟的置入方法。然而仍有部分患者因手術后改道、炎癥、腫瘤等因素造成輸出道狹窄、扭曲、畸形,從而導致鼻腸管置入困難、置入后移位率較高等問題,常規方法置入失敗率較高,甚至不可能完成。

        我中心應用自創的“圈套器外固定聯合導絲引導法”對此類困難病例有著較高成功率,現以實例向各位同道分享。

        患者男,46歲,因“腹痛、嘔吐、納差2個月”入院。1年前因低分化胃癌在外院行遠端胃切除術(畢Ⅱ式胃空腸吻合+輸入輸出袢側側吻合術),近2個月腹痛、惡心、嘔吐明顯。

        行CT檢查示:胃癌術后改變,吻合口粘連,不除外腫瘤復發。

        胃鏡檢查示:殘胃內大量黑色內容物(服用中成藥所致),吻合口高度充血水腫,黏膜增厚、狹窄變形,加之胃潴留物覆蓋,難以辨別通往小腸入口,約10min方經吻合口進入小腸段。所經腸段扭曲、變形明顯,內見多個腸腔開口。

        遂退鏡,并于吻合口處常規活檢。活檢病理提示低分化癌,遂轉入外科。為改善患者一般營養狀況,建議胃鏡下置入空腸營養管。

        采用常規異物鉗鉗夾法放置營養管,體外將絲線綁于鼻腸管頭端,潤滑后從一側鼻孔插入至胃內,醫師經口插入胃鏡至胃腔,找到鼻腸管頭端,將異物鉗從活檢孔送至胃腔,夾取鼻腸管最頭端,調整方向,嘗試將鏡身連同營養管一同送入腸腔。因吻合口狹窄、變形,入口辨識困難,加之管頭和鉗頭影響胃鏡視野,異物鉗、鼻腸管與胃鏡形成的角度較大,反復嘗試仍失敗。

        于是改行“圈套器外固定聯合導絲引導法”置放。胃鏡通過吻合口抵達輸出袢深處后,經活檢孔道置入黃斑馬導絲,助手固定導絲,醫師退出胃鏡,助手將鼻腸管經一側鼻孔插入咽部時,在胃鏡監視下,經口以止血鉗將管頭拽出體外,以息肉切除圈套器將管頭固定于鏡身,隨后三者一同插入胃腔。在吻合口處,沿著先前導絲指示“路徑”順利將鏡身送達輸出袢,松開圈套器,管頭脫離圈套器,以鈦夾將管頭絲線和腸腔黏膜夾閉固定,退入胃腔觀察鼻腸管固定良好,撤出內鏡及導絲。

        圖1A 胃鏡下可見吻合口高度水腫,狹窄變形,難以辨識(白箭頭和黃箭頭所示分別為輸入和輸出袢開口);

        圖1B 通過吻合口繼續進鏡可見多個側側吻合口;

        圖1C “圈套器外固定聯合導絲引導法”置放營養管;

        圖1C、1D 導絲置入后在輸出袢內、吻合口內形成指示作用;

        圖1E 體外以息肉圈套器將鼻腸管固定于內鏡頭端;

        圖1F 抵達輸出袢深處后,松開圈套器,鼻胃管與鏡身分離開;

        圖1G 鈦夾夾閉綁定管身絲線于腸黏膜上,防止管身脫出腸腔;

        圖1H 退入殘胃腔觀察鼻腸管已通過狹窄吻合口,置放后無脫出。

        討論

        此方法著重解決鼻腸管置入困難的3個問題:

        1

        “路線不清”

        手術后殘胃與腸道吻合形成的重建消化道因術式的多樣化而千差萬別,特別是基于Billroth Ⅱ式手術的消化道重建方法,使內鏡醫師在鏡下難以區分正確的流出道,如伴有吻合口狹窄及胃內潴留,則進一步增加操作難度。通過預置導絲可起到指示作用,使后續操作能按照既定路線有序進行。

        2

        “視野不清”

        目前送入營養管的方式主要包括異物鉗夾閉或圈套器套取鼻腸管頭端的方式,因以上二種附件均通過活檢孔道置入,當與鏡身外的營養管頭端接合時,不免形成夾角,不僅對操作視野形成干擾,而且不利于通過扭曲和狹窄處。而利用圈套器在鏡身外固定,不僅起到既有的“送入”作用,而且不對操作視野形成任何干擾,大大提高操作的靈活和舒適度。

        3

        “容易移位”

        移位是鼻腸管置入后的常見問題,有消化道成袢畸形者更為明顯。當鼻腸管順應彎曲腸腔時,盤曲產生的“彈力”,可導致鼻腸管滑入胃內,達不到腸內營養目的。此情況部分發生于退鏡時鼻腸管易隨同帶出,部分發生于置入后的慢性滑脫,通過鈦夾和絲線形成的牽引作用可防止移位情況的發生,提高的鼻腸管的使用時效,其鉗夾的深度大多位于黏膜肌層,因此對組織損傷小。如停止腸內營養時未自行脫落,有條件內鏡中心可通過經內鏡剪剪除,或直接輕施力拔除。

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