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重癥醫學

膿毒癥中合理的液體治療

作者: 黃劍林 子木 來源:重癥醫學 日期:2017-08-14
導讀

         積極的液體復蘇,以達到中心靜脈壓(CVP)超過8mmHg,被認作是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的標準治療。然而,近期臨床試驗顯示,這種治療并未改善嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克患者的預后。

        摘要

        積極的液體復蘇,以達到中心靜脈壓(CVP)超過8mmHg,被認作是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的標準治療。然而,近期臨床試驗顯示,這種治療并未改善嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克患者的預后。

        從病理生理機制上說,膿毒癥以失去動脈張力的血管麻痹、非壓力血液腔中血液分布的靜脈擴張、以及心室功能的改變----即順應性減低和前負荷反應下降為特征。這些資料表明,膿毒癥主要不是容量消耗狀態。而且,近期有證據顯示,大多數膿毒癥患者對液體反應差。不僅如此,幾乎所有給予的液體被分布于組織中,導致重要器官嚴重水腫,由此增加了器官功能不全的危險性。這些資料說明,對于膿毒癥患者,生理的、血流動力學指導的保守液體策略應該是穩妥的,可減少致殘率,改善本病的預后。

        關鍵詞:中心靜脈壓; 液體治療; 肺水腫; 膿毒癥; 膿毒癥性休克

        編輯要點

        >作者詳細綜述了低血容量和高血容量的生理學,以及靜脈擴張和動脈擴張的影響。

        >他們認為,不加選擇的、積極的液體治療對于膿毒癥休克是相當有害的,而以血流動力學指導的、保守的策略可能帶來更好的結果。

        >他們也認為,早期去甲腎上腺素治療可能改善預后。

        19世紀,霍亂患者死于由靜脈切開放血或者放血療法所導致的低血容量性休克。這種治療在當時被認為是該疾病的標準治療。21世紀早期,膿毒癥性休克患者被給予大劑量晶體液,住院第一個72小時接近17升。這種方法被認為是標準的治療,并被國際指南認可。很明顯,這些治療沒有理解這兩種疾病的病理生理改變,也沒能意識到規定的治療是有害的。霍亂是一種與腹瀉和容量消耗有關的疾病,從而治療需要靜脈補液。而嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,與容量丟失無關。膿毒癥特點是動脈和靜脈擴張,從而微循環和心肌功能不全。膿毒癥患者對于液體治療反應差。不僅如此,積極的液體復蘇以便達到CVP超過8mmHg的目標(早期目標導向治療-EGDT),已經被認為是膿毒癥和膿毒癥休克患者的標準治療。然而,近期多中心臨床試驗(ProCESS,ARISE,和PROMISE)以及一個關于EGDT的薈萃分析已經揭示,這種方法不改善膿毒癥和膿毒癥休克患者的預后。本文綜述了有關膿毒癥血流動力學的變化,并為這種復雜的疾病提供一種合理的液體治療策略。

        正常的心血管生理

        從心臟泵出的血容量(心輸出量)與靜脈回流量(進入右心房的容量)是相等的。根據Guyton理論,靜脈回流由外周靜脈和右心房(CVP)之間的壓力階差來決定。理論上,靜脈系統分為兩個部分,非壓力容積和壓力容積。填充靜脈剛好血管內壓力開始升高那一時刻的血管內容量叫做非壓力容積,而擴張靜脈且引起血管內壓力升高的容量為壓力容積。平均循環充盈壓(MCFP)被定義為擴張血管的壓力,當心臟靜止(無血流時),循環系統各個節段的壓力都是均等的。有壓力的靜脈系統是MCFP的主要源泉,人體MCFP正常的范圍是8-10mmHg。MCFP是靜脈回流的主要決定因素。

        靜脈系統有相當大的容量承載能力和恒定的順應性,這樣血容量增加其MCFP變化相對小。然而,由于心包和心臟結構的限制效應,當擴充的容量增加時,正常心臟的舒張順應性(左右心)降低。因此,當大劑量液體復蘇時,心臟充盈壓(特別是右心,即CVP)增加比MCFP增加更快,從而使得靜脈回流的壓力階差降低。器官血流由循環動靜脈兩端的壓力差來決定。因此,整個器官血流的驅動力是平均動脈壓(MAP)與CVP的差值。這樣,CVP升高降低了靜脈回流的壓力階差,與此同時也降低了器官驅動壓,從而導致器官血流降低。靜脈壓對于微循環的影響要大于MAP,假定MAP在器官自動調節的范圍以內(即相對不變,譯者注),CVP則是毛細血管血流主要的決定因素。

        根據Frank-Starling定律,伴隨著左室舒張末容積(即前負荷)的增加,左室每搏輸出量(SV)也增加,直到達到最佳的前負荷,此時SV相對恒定。最佳前負荷即為肌動蛋白肌原纖維最大的重疊狀態。液體治療僅僅當兩種條件滿足時才升高SV:即:(1)快速補液增加MCFP幅度高于它帶來的CVP增加,從而增加靜脈回流的壓力階差;(2)雙心室功能處于Frank-Starling曲線的上升支。

        血管內皮細胞管腔側被一層膜結合糖蛋白和蛋白聚糖(被稱為血管內皮細胞糖萼)所覆蓋。糖萼在作為血管屏障、防止大分子跨內皮細胞移動、防止白細胞及血小板聚集以及限制組織水腫方面起著重要的作用。完整的內皮糖萼是功能性血管屏障的先決條件。積極液體復蘇治療后使得心臟充盈壓增加,從而導致利鈉肽的釋放增加。利鈉肽裂解內皮糖萼上的膜結合蛋白聚糖和糖蛋白(最著名的是多配體聚糖-1和透明質酸)。糖萼的損傷大大增加了內皮細胞的通透性。不僅如此,增加的利鈉肽還抑制淋巴推進運動的能力,從而減少淋巴回流的效果。

        膿毒癥血管功能不全

        膿毒癥休克從根本上說,是一個動脈靜脈擴張、血管麻痹的狀態,其結果血管平滑肌不能收縮。血管麻痹性休克被認為是由于誘導型一氧化氮(NO)合成酶表達增加,從而增加了NO的產量, K-ATP通道激活引起平滑肌細胞膜的超極化,利鈉肽生成增加(在NO參與起協同作用),以及相對的血管加壓素缺乏。動脈擴張導致體循環低血壓。而更重要的是,脾臟和皮膚血管床的靜脈擴張更顯著,從而增加了非壓力血管容積,減少了靜脈回流和心輸出量。因大約70%的血容量存在于靜脈系統,靜脈血容積的改變在決定靜脈回流方面起到了主要的角色。

        膿毒癥以血管內皮粘附分子激活和表達增加,伴有血小板、白細胞和單核細胞的粘附與激活,以及凝血瀑布的激活為特征。其結果導致彌漫性內皮損傷,微血管血栓,內皮細胞間縫隙(細胞旁側漏),以及內皮糖萼脫落。這些機制混合有助于功能性毛細血管密度減低,微循環血流異常以及毛細血管通透性增加。

        膿毒癥心臟改變

        膿毒癥休克患者心肌衰弱由Parker及其同事應用放射性核素血管熒光攝影技術首次于1984年描述。20例患者中,調查者報道左室收縮功能不全占50%。值得注意的是,該研究中,在非存活患者中最初的射血分數和心室容積是正常的,且在研究期間這些指標沒有改變,可能這些患者存在顯著的舒張功能不全。評價膿毒癥患者心功能的最初研究均集中在左室收縮功能上。然而,在膿毒癥和膿毒癥休克患者,左室舒張功能不全普遍存在。舒張期充足的充盈是有效心室泵功能的關鍵環節。舒張功能不全是指存在左室舒張能力異常,充盈或者松弛異常。在膿毒癥患者中,不考慮左室射血分數,舒張功能不全占優勢的發生率非常常見,其出現至少是收縮功能不全的2倍。迄今為止最大的研究,Landesberg 及其同事們報道,膿毒癥患者舒張性功能不全占54%,而收縮功能不全占23%。Brown 及其同事們在78例嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克患者中進行心臟超聲檢查。本研究中,患者至少經歷一次心臟超聲檢查,62%存在舒張功能不全。與左室收縮功能不全不同,舒張功能不全是膿毒癥患者一項重要的預后指標。在社區,特別是在有高血壓、糖尿病、肥胖和高齡的患者中,舒張功能不全越來越多。這些條件增加了膿毒癥的風險,且可能因此進一步增加膿毒癥患者舒張功能不全的患病率和嚴重程度。舒張功能不全患者對液體負荷反應極差。由Ognibene及其同事們于1988年發表了一項里程碑式的研究,證實了這一點:他們報道,在接受補液試驗治療的膿毒癥休克患者中,左室搏功指數和左室舒張末容積指數顯著增加。在這些患者中,液體負荷將增加心臟充盈壓,增加靜脈和肺靜水壓,伴隨利鈉肽釋放增加,SV微弱地(如果有的話)增加。而且,正如上述綜述提到的,積極的液體復蘇本身導致舒張功能不全,這種功能不全將和已經存在的舒張功能不全和/或膿毒癥誘導的舒張功能不全混合出現。

        液體反應性

        對于膿毒癥,液體復蘇后廣泛被接受的認識,是提高心輸出量和器官灌注,從而限制器官功能不全。因此,從邏輯上說,用液體復蘇(快速輸入液體)的理由是引起臨床SV顯著增加。補液試驗之后(250-500ml),患者SV增加10%-15%,被認為有液體反應性。然而,根據Frank-Starling原理,隨著前負荷增加,SV增加直到達到最佳的前負荷,此時SV相對恒定。如果補液試驗不增加SV,容量負荷對患者無益并且可能有害。當患者處于Frank-Starling曲線的平臺部分,液體負荷的不利效果與左室壓力-容積曲線的形狀有關,因為更高的充盈壓下舒張順應性發生了改變。隨著病人接近他/她的Frank-Starling曲線的平臺部分,心房壓增加,靜脈壓和肺靜水壓增加,伴隨著利鈉肽的釋放增加,引起液體向組織間隙移動,出現肺水腫和組織水腫(見圖1)。組織水腫損害了氧和代謝產物的彌散,扭曲了組織的結構,妨礙了毛細血管血流和淋巴的回流,干擾了細胞-細胞間的互動。右房壓增加(CVP增加)向后傳遞,使得重要器官的靜脈壓增加,伴隨著微循環血流和器官功能顯著的影響。增加的靜脈壓特別影響腎臟,導致腎臟包膜下壓力增加,且腎血流減少,腎小球濾過率降低。

        液體反應性和膿毒癥患者液體治療的血流動力學影響

        多項不同質組群的研究(重癥患者、創傷患者、經歷手術患者)重復驗證在血流動力學不穩定患者中僅有50%具有液體反應性。這一基礎性觀念未獲得廣泛地認可,而廣泛接受的概念,即補液治療被認為是“復蘇的基石”。作為膿毒癥對于靜脈容量血管和心功能影響的結果,可能嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克低血壓患者中不到40%有“液體反應性”。

        液體復蘇的目標是壓力血容積和MCFP增加量超過CVP的增加量,即增加靜脈回流的壓力階差。然而,晶體液(膿毒癥患者復蘇時最常用的液體)擴張血管內容積作用微弱。Chowdhury及其同事報道,在健康志愿者中,快速輸入晶體液3h,僅僅15%還保留在血管內,50%輸入的液體出現在血管外-細胞外的區域。在膿毒癥患者和試驗模型中,在晶體液體快速輸畢后1h,不到5%還存在血管內。因此,可能液體快速輸入(對于有液體反應性的個體)對于血流動力學的影響是短暫的,其凈效應是液體轉移至組織間隙,導致組織水腫。Nunes及其同事報道,在有液體反應性的個體中,晶體液快速輸入后1h,SV又回到基線水平。Glassford及其同事對證實快速補液有反應性的膿毒癥患者做了系統的回顧性研究。其結果提示,當快速補液后即刻MAP增加至(7.8±3.8)mmHg,1h后MAP即接近回到基線,且尿量并沒有增加。來自于ARDSnet fluid and Catheter Treatment Trial(FACTT)的回顧性分析,Lammi 以及同事對127名患者(大多數是膿毒癥患者)569次快速補液(15ml/kg;1025±243ml)的生理學效應進行研究,并隨機給予肺動脈導管以協助研究。FACTT試驗重新評估了該試驗液體快速輸入后1h的血流動力學方面,液體的適應癥是否是休克、無效的循環,還是尿量減少,以及4h適應癥是否存在低的肺動脈嵌頓壓(PAOP)。結果顯示,58%快速輸液給予休克或者尿量少/無效循環,42%快速輸液給予了低PAOP者。該研究中,僅僅23%患者有液體反應性(心功能指數增加大于15%)。MAP輕微上升,(從78.3±16.4mmHg至80.4±16.5mmHg),而尿量在快速補液后1h到4h并沒有改變。

        Monge-Garcia及其同事 監測了快速補液對于膿毒癥休克患者動脈負荷的影響。該研究中,67%患者有液體反應性。然而,這些患者中僅有44%MAP增加(壓力有反應性者)。總體上,有效的動脈彈性(Ea)和全身血管阻力(SVR)顯著減少,其結果最顯著的是前負荷有反應性者其壓力卻無反應性。其它的研究提示,膿毒癥患者液體復蘇之后SVR下降。這說明快速液體輸入應該當作血管擴張劑的治療,在膿毒癥患者,積極的液體復蘇可能使高動力學狀態得以強化。

        總體上,這些研究揭示,大多數嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者沒有液體反應性。而且,有液體反應性者其血流動力學改變是小的,短期的,可能臨床上是不顯著的。而積極的液體復蘇將可能帶來不利的血流動力學后果,包括增加心臟充盈壓,損傷內皮糖萼,動脈擴張以及組織水腫。因此,積極液體復蘇是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療基石的理念需要重新認證。真實情況下,積極液體復蘇可能增加膿毒癥患者的致殘率和致死率(見以下部分)。然而,在ProCESS,ARISE,和PROMISE研究發表之后,更新的拯救膿毒癥運動指南(Surving Sepsis Campaign Guideline)發布,對于低血壓或者乳酸大于4mmol/l者,要求在入院3h以內給予30ml/kg晶體液治療。這種推薦是有問題的,因為大多數膿毒癥休克低血壓患者對于液體沒有反應;這種措施可能導致“鹽水浸泡”,從而增加了患者的致殘率和致死率。而且,正如下面所討論的,血中乳酸增加可能與無氧代謝或者不充足的氧供無關,且增加氧供并不增加氧耗或降低乳酸濃度。事實上,補液治療增加了重癥患者的死亡率。

        這些資料建議,僅患者有反應性就應該給予液體快速輸入治療。而患者的液體反應性和對液體治療的危險/效益比需要在每次液體快速輸入前評估。當補液試驗帶來的血流動力學反應是非常短暫的,大劑量液體快速輸入(20-30ml/kg)會造成嚴重的容量過負荷,推薦小劑量液體快速輸入(200-500ml)的治療方案。被動直腿抬高試驗(PLR)和補液液體試驗聯合實時SV監測,是目前可接受的唯一技術,這些能夠用來監測液體反應性。由于應用方便,簡單,診斷精確度高,安全度好,需要時間短(不超過5分鐘),PLR在急診室、醫院病房和ICU,是評估液體反應性優選的方法。PLR操作是通過從水平位被動抬高雙腿,因重力作用其下肢和腹部血容量(大約300ml)輸入胸腔。PLR操作的優勢是,一旦雙腿回到水平位,其擴容效應可以逆轉。因此,PLR被認為是一種可逆的或者“虛擬的”補液試驗。在重癥患者中,PLR操作作為前負荷反應性的試驗在多項研究中得以證實。一項薈萃分析,納入8項研究,證實在重癥患者中,PLR預測液體反應性價值卓越,總的ROC(受試者工作曲線)曲線下面積可達0.95(95%CI,0.92-0.95)。另一項更新的薈萃分析,納入21項研究,其ROC曲線下面積在0.93-0.95,PLR最大的血流動力學效應在雙腿抬高的1分鐘之內,應用能實時追蹤心輸出量或者SV變化的方法來評估這些效應是至關重要的。在PLR或者液體復蘇之后,血壓改變對于液體反應性的指導意義不大;即SV可能增加而血壓并沒有顯著變化,注意這一點是重要的。而且,與那些受心肺交互作用來決定液體反應性的方法不同,PLR既可在自主呼吸狀態下進行,也可在心律失常和接受小潮氣量機械通氣患者中進行。

        胸片、CVP、ScVO2以及心臟超聲,包括腔靜脈塌陷指數,指導液體治療的價值有限,不應該用于這一目的。而體格檢查不能用于預測液體反應性,其估計血管內容量狀態并不可靠,這一點已經得以很好的驗證。因此,更新的拯救膿毒癥運動指南在美國要求強制執行,或是要求執業醫師資格證書考試,或是要求CVP或ScVO2監測,或者床旁心血管超聲檢查,或評價嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的容量狀態,這是相當麻煩的一件事。應該注意到,CVP預測液體反應性的ROC曲線下面積大約0.5,被認為是“完全無用的試驗”。而且,強調正常CVP在0-2mmHg之間是很重要的。對于保證充足的靜脈回流和心輸出量(如上述討論)是必須的。另外,雖然補液試驗CVP的變化還作為指導液體治療的一種方法被廣泛推薦,但該策略沒有生理學基礎,且不能精確預測液體反應性。而且,應該注意到,除了監測頸部血管多普勒峰流速以外,床旁超聲包括下腔靜脈擴張指數,均不能精確預測液體反應性。有點令人吃驚的是,ScVO2仍然被推薦用于指導危重膿毒癥患者的液體復蘇治療,且被推薦為一項護理質量的指標。膿毒癥患者監測ScVO2沒有科學根據,因為通常情況下,膿毒癥患者伴有ScVO2正常或者升高,高的ScVO2(大于90%)而不是低的ScVO2被認為是死亡的獨立預測因子。三項大的隨機對照研究(ProCESS,ARISE,PROMISE)揭示,滴定ScVO2大于70%并不改善預后,但反而增加了器官功能不全的風險,延長了ICU住院時間,增加了資源應用和花費。這些觀察得出結論,最初的EGDT研究不具備科學有效性,且不應該用于指導嚴重膿毒癥和膿毒癥性休克的治療。

        另外,滴定目標CVP超過8mmHg,拯救膿毒癥運動指南推薦“在乳酸(作為一個組織低灌注的指標)升高患者中,滴定復蘇直到乳酸正常”。其推薦是基于這樣一個概念,即升高的乳酸源自于組織缺氧和氧輸送不足。然而,這些主張可能是錯誤的。Hotchkiss和Karl在20年前發表的開創性綜述表明,細胞缺氧和生物能量衰竭不會發生在膿毒癥患者。現在廣泛的認識是,在嚴重膿毒癥患者,作為應激反應的一部分,腎上腺素釋放,刺激了Na+/K+-ATP酶活性。Na+/K+-ATP酶活性增加,在各種細胞氧充足的環境下(包括紅細胞,血管平滑肌,神經元,膠質細胞,以及骨骼肌),增加了乳酸的生成量。雖然膿毒癥被認為是一個“高代謝”環境,但其氧消耗和氧利用與正常人相似,即膿毒癥越嚴重其能量利用越低。因此,膿毒癥不需要氧輸送增加。事實上,膿毒癥患者中增加氧輸送既不增加消耗,也不降低乳酸的濃度。人類關鍵的氧輸送閾值(膿毒癥和非膿毒癥)大約是(3.8±1.5)ml/min/kg(70Kg體重患者270ml/min)。這些值對應的心輸出量大約為2l/min,可能在生命垂危的終末期前膿毒癥休克患者都會有這樣一個低的心輸出量。

        支持積極液體復蘇有害的證據

        積極的液體復蘇對膿毒癥預后的不利影響被實驗室研究和來自臨床試驗的資料所支持。多個臨床研究提示,在膿毒癥患者中,液體正平衡增加與死亡率增加存在獨立相關性。膿毒癥液體負荷有害最有力的資料,來自于沙哈拉以南3141名膿毒癥患兒的“擴容作為支持治療”研究(Fluild Expansion as Supportive Therapy(FEAST))。在該隨機研究中,積極液體快速輸入顯著增加患者的死亡風險。在Rivers的EGDT試驗之后,形成了早期積極液體復蘇概念的基礎,一系列關于EGDT研究已經發表。這些研究揭示,在這一時期死亡率顯著降低(見圖2)。而所有這些研究強調早期應用抗生素,在第一個72小時液體給予量減少的幅度是驚人的。并且,正如圖3說明的那樣,液體給予的量和目標CVP之間存在著強相關性(最初6h內)。應該關注的是,在ARISE和ProMISE試驗,CVP超過10mmHg,幾乎與EGDT試驗等同,兩項研究在常規治療中液體給予量幾乎與積極的EGDT試驗比較為相同數量。當CVP低于8mmHg,臨床醫生不得不給予液體治療,對于這樣一個普遍性問題,解決的唯一辦法是停止監測CVP。

        血流動力學指導的保守的液體復蘇策略

        在嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者,這些資料強烈支持血流動力學指導的液體復蘇策略。而且,從進化的觀點看,人類已經進化到可以對付低血容量而不能耐受高血容量。在不穩定的重癥患者,大劑量液體快速輸入可能遭受生命自我保護穩態機制調整,從而增加死亡風險。在一些患者中,低血壓和心動過速的確需有限的液體復蘇來解決。可能這些患者經口入量不足,且延遲救治,從而存在過度脫水。然而,對于更為嚴重膿毒癥患者,單獨液體治療不會逆轉血流動力學的不穩定狀態;這些患者中,單獨液體治療可能加重血管擴張性休克,增加毛細血管的滲漏即組織水腫。基于這些資料,膿毒癥性休克患者的初期復蘇,邏輯上應該包括至多500ml晶體液體(林格氏液)快速輸入,最大量大約20ml/kg。理想狀態下,由液體反應性來指導液體復蘇。生理鹽水是“非生理”的溶液,應該被避免,除非患者合并急性神經源性損害。生理鹽水導致高氯性代謝性酸中毒;減少腎臟血流,增加腎功能衰竭的風險。在膿毒癥性休克患者,與應用平衡鹽溶液相比,應用生理鹽水增加了死亡風險。與之類似,合成淀粉溶液增加腎功能衰竭風險,增加膿毒癥患者的死亡風險,也應該避免應用。

        有腹內嚴重病變的膿毒癥患者,需要緊急的外科干預,代表患者一個亞組,可能需要更多積極液體復蘇。然而,總體上積極液體復蘇可能導致腹內高壓。從而帶來高危并發癥和死亡風險。這些患者持續SV監測是重要的,應該在SV趨勢和微量補液試驗對血流動力學反應的指導下決定液體治療。除此之外,這些患者圍術期腹內壓監測也是需要的。

        經過初步的有限的液體治療之后,對于仍然存在低血壓(MAP〈65mmHg)的那些患者,應該啟動給予去甲腎上腺素(NE)。NE增加動脈血管張力,增加血壓,增加器官血流。與動脈阻力血管相比,靜脈容量血管對交感神經刺激更加敏感,結果低劑量的a-1受體激動劑導致靜脈收縮強于動脈收縮。膿毒癥患者,a-1受體激動劑使脾臟和皮膚非壓力容量池中血液流動,從而增加了靜脈回流和心輸出量。在內毒素中毒性休克豬模型中,Datta和Magder揭示,NE增加MCFP,導致靜脈回流增加。與膿毒癥休克患者相似,Perichini及其同事揭示,減少NE劑量,MCFP降低,伴隨著靜脈回流降低,心輸出量下降。在一項膿毒癥休克患者隊列研究中,Kozieeras及其同事揭示,通過應用經肺熱稀釋導管法測量,NE增加心臟指數,增加全身血管阻力及中心血容量(胸內血容量,全舒張期末容量)。該研究中,血管外肺水(EVLW)仍然是沒有改變。Hamzaoui及其同事揭示,早期應用NE增加前負荷,增加心輸出量和MAP,從而大大地逆轉了嚴重血管擴張性休克異常的血流動力學狀態。Abid及其同事揭示,在膿毒癥休克患者中,早期應用NE對于膿毒癥休克患者來說,是一項預測存活強的因子。這些研究說明,在膿毒癥休克患者中,早期應用NE恢復了壓力血容積,增加了MCFP、靜脈回流以及心輸出量。壓力血容積增加是血液動員的結果,而不是短期擴容的結果。因此,與液體治療不同,a-1受體激動劑對于靜脈回流的影響是持久的,且不會招致組織水腫。a-1受體激動劑不應該用于低血容量性休克的患者(如,霍亂),因為這些患者已處于血管收縮狀態,在這種狀態下,a-1受體激動劑將導致更為嚴重的血管收縮,從而損害器官血流。然而,在膿毒癥靜脈或者動脈擴張的患者,a-1受體激動劑增加靜脈回流,增加每搏輸出量,增加動脈張力,因此增加臟器血流。應用NE時,手指和肢體缺血和缺血性皮膚病是極端少見的,往往發生在高濃度應用或者與血管加壓素合并使用時。而且,這些患者中未控制的彌散性血管內凝血(DIC)起到了推波助瀾的作用。在早期應用NE中,未見到有關手指或肢體缺血的報道。我們早期應用NE的試驗說明,似乎減少了最大的和總的縮血管藥物的劑量。值得關注的是,NE通過功能完好的外周靜脈導管給予可能是安全的,并非急需中心靜脈導管置入,這一點曾被認為是早期應用NE的一個障礙。膿毒癥的動物試驗中,NE似乎優于腎上腺素和苯腎上腺素,被認為是恢復血流動力學穩定的一線藥物治療。與NE相比,多巴胺增加心律失常的風險,增加膿毒癥患者的死亡風險,應該避免應用。

        結論

        新興的基礎科學和臨床研究支持這樣一個概念,即在膿毒血癥和膿毒癥性休克患者中,適合血流動力學指導的、限制性液體復蘇策略。初始的液體復蘇應該是有條件的,且在液體反應性評估的指導下來啟動。NE增加前負荷,增加全身血管阻力和心輸出量,在膿毒癥休克患者治療過程中,推薦早期應用于持續性低血壓患者。推薦早期床旁應用心臟超聲評價心功能,以進一步指導血流動力學治療。未來急切地需要有充足說服力的、隨機對照的試驗,以說明早期應用NE以及保守的、血流動力學指導的液體復蘇策略的益處。

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